申請書ダウンロード

各種証の申請に関する書類
（資格確認書、資格情報のお知らせ、高齢受給者証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受領証）

各種証の再交付が必要なとき

• ※資格情報のお知らせは、マイナポータルに登録されている【医療保険の資格情報画面】で代用可能です。資格情報のお知らせ（紙）を携帯することは必須ではないため、紛失したとしても再交付の申請は不要です。

各種証を失くして、健保組合に返却出来ないとき

高額な医療費がかかる際、医療機関の窓口で支払う自己負担額を「自己負担限度額」までに抑えたいとき

• ※マイナ保険証を利用されている方（資格確認書をお持ちでない方）には、認定証は発行されません。
• ※医療機関の窓口で自己負担限度額以上の額を支払った方は、後日申請いただくことにより健保組合より差額分を高額療養費として支給します。

特定疾病の治療（慢性腎不全のため人工透析を行っている場合など）を行っているとき

• ※マイナ保険証を利用されている方（資格確認書をお持ちでない方）には、認定証は発行されません。
  当組合の事務処理が完了次第、マイナ保険証による受診時に特定疾病の情報が反映されます。
• ※資格確認書をお持ちの方には認定証を発行します。

氏名が変わったとき

住所を変更したとき

マイナンバーカードの保険証利用登録を解除したいとき

保険証を失くして、健保組合に返却出来ないとき

退職後の健康保険継続（任意継続）に関する書類

任意継続被保険者の申請を希望するとき

• ※任意継続被保険者資格取得申請書は複写の様式のため、健保組合までご連絡ください。

任意継続被保険者の資格を喪失するとき

保険料の納付方法を口座振替にするとき

• ※保険料貯金口座振替依頼書（変更書）は複写の様式のため、健保組合までご連絡ください。

保険料の還付を依頼するとき

保険料に関する書類

育児休業終了後に保険料の改定を希望するとき

産前産後休業終了後に保険料の改定を希望するとき

扶養認定に関する書類

扶養したいとき

• ※被扶養者（異動）届は複写の様式のため、健保組合までご連絡ください。
• ※事業所加入者は事業主の証明が必要ですので、必ず事業所経由で提出してください。

給付に関する書類

治療用装具を作成したとき、マイナ保険証を持たずに医療機関を受診したなどで医療費を立替えたとき

靴型の治療用装具を作成したとき

医療費が高額になったとき

傷病により、長期間仕事を休んだとき

出産により仕事を休んだとき

出産にかかる費用を医療機関に支払う際、「直接支払制度」を利用しなかったとき
「直接支払制度」を利用したが、出産にかかる費用が法定支給額より少なかった場合

被保険者・被扶養者が死亡したとき

事故などにあったとき

医療上マッサージを必要とする症例で、医師の指示のもと、あんま・マッサージの施術を受けたとき

慢性病で医師による適当な治療手段がない場合で、医師の指示のもとはり・きゅうの施術をうけたとき

• ※主な対象病名
  ・神経痛 ・リウマチ ・頸腕症候群 ・五十肩 ・腰痛症 ・頸椎捻挫後遺症

医師から再同意をもらう場合に、施術者に記入してもらう書類

長期・頻回の場合に、施術者に記入してもらう書類

各種検診の補助金に関する書類

乳がん・子宮がん・前立腺がん・胃がん・眼科検診、インフルエンザ予防接種を受けたとき